Медицинская анкета по состоянию здоровья для занятия дайвингом | Дайвинг клуб "Навионик" (diving club)Дайвинг клуб "Навионик" (diving club)

Медицинская анкета по состоянию здоровья для занятия дайвингом

 

(конфиденциальность полученной инструктором NDL  информации гарантируется)

Фамилия__________________________________________________________

Имя______________________________________________________________

Отчество__________________________________________________________

Полный возраст____________________________________________________

 

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с содержанием информационного листа.

Отметьте те пункты, которые соответствуют состоянию Вашего здоровья.

В соответствии с полученной информацией инструктор NDL перед началом обучения имеет право потребовать от Вас предоставления медицинской справки от специалиста для допуска к занятиям подводным плаванием

В случае предоставления Вами неполной информации о состоянии Вашего здоровья Вы несете полную ответственность за повышение степени риска при занятиях подводным плаванием.

 

Информация о состоянии здоровья студента +/-
1. В настоящее время я страдаю острым респираторным заболеванием  
2. В настоящее время я получаю медикаментозное лечение  
3. Я часто болею респираторными заболеваниями  
4. У меня сахарный диабет  
5. У меня бывают приступы судорог, обмороки, временная потеря сознания  
6. У меня эпилепсия  
7. У меня имеется заболевание сердечно-сосудистой системы  
8. У меня гипертония  
9. В настоящее время у меня имеется отит  
10. Ранее я перенес(ла) заболевания (травму) среднего уха

Как давно?
 
11. В течение последних 6 месяцев я перенес(ла) операцию или заболевание

Если да, то какую (ое)?
 
12. У меня были воспалительные или аллергические заболевания придаточных пазух  
13. У меня бронхиальная астма, эмфизема лёгких  
14. У меня туберкулез  
15. У меня клаустрофобия  
16. Я выкуриваю пачку или более сигарет в день  
17. У меня снижено зрение (указать степень снижения)  
18. У меня имеются нарушения нервной системы  
19. У меня часто бывают головные боли  
20. У меня мигрень  
21. У меня была черепно-мозговая травма или травма позвоночника (указать дату травмы)  
22. У меня была декомпрессионная болезнь или другие осложнения при подводных погружениях  
23. У меня затрудняется дыхание при вдыхании холодного воздуха и при физической нагрузке  
24. У меня сенная лихорадка и другие виды аллергии (указать – какие)

 
 
25. У меня часто бывает бронхит (указать количество заболеваний в год)  
26. У меня плохой анализ крови  
27. Я страдаю кровотечениями  
28. У меня грыжа (указать локализацию)  
29. У меня имеется язвенная болезнь (желудка, 12-перстной кишки)  
30. Я испытываю затруднения при выравнивании давления в области среднего уха (продувание ушей)  
31. Я перенес(ла) хирургическая операция по поводу заболевания уха  
32. У меня был пневмоторакс  
33. Я перенес хирургическую операцию или проникающее ранение грудной клетки (указать дату)  
34. Я нахожусь под наблюдением специалиста и страдаю хроническим заболеванием  
35. Я беременна  

 

Правильность предоставленной мной информации гарантирую.

Подпись студента ____________________________________________________________

С информацией о состоянии здоровья студента ознакомился.

Подпись инструктора __________________________________________________________

Дата заполнения информационного листа_________________________________________

diving-ob

Сергей Вельтищев
Сергей Вельтищев
Инструктор по дайвингу и фридайвингу